保健師のまとめブログ

◇“出前指導”で医療費減った　保健師さん市民の自宅へ　生活習慣病予防で羽曳野市　読売新聞(2007.12.20)

羽曳野市と府保険者協議会が、保健師を市民の自宅に派遣し、生活習慣病予防などについて指導したところ、その後の医療費が12.5％減少したことがわかった。保健師の指導と医療費の関連を分析した調査は府内初という。市は「健康に気を配る人が増えれば、医療費が減ることが実証された」として、保健師を増員して調査を続ける。

保健師は、保健センターや公民館などを訪れた市民に指導するのが一般的。市と同協議会は、生活習慣病予防を強化しようと、2006年9月から11月にかけて保健師11人を市民175人の自宅に派遣し、食生活や運動の状況を聞き取って改善を指導したほか、血圧や胴囲を測定するなどした。

保健指導のアウトカムの研究は、まだはじまったばかりですが
羽曳野市は先駆的に取り組んでいますね。
うちの自治体は、まだ、レセ分析終わった段階です。(だったかな？国保からの情報では)

と、話は変わりますが
将来的には精神科の退院促進事業のように費用効果をきっちり出して
財政に対する保健師増員の根拠として、利用していきたいですね。

読売の報道では

○保健師11人で175件を訪問(3ヶ月間の間に2回以上訪問)
○介入前も介入後も医療機関にかかった99人のレセ分析の結果
　1ヶ月平均医療費が1万9072円1万6685円と2378円減少。

99人×2378円＝23万5422円

と、今回の結果では保健師増員について財政を説得する材料としては弱いかな？
という気もしますが(でも、羽曳野市は増員してさらに調査を行うので、すごいです)

○透析への移行を一人防げば年間400万円-500万円の医療費削減

といった、研究結果もどっかに載っていたので
うまく組み合わせれば、「保健師を雇う方が安上がり」
という資料ができるかもしれません。

もっとも、健康寿命が延びても、医療費は終末期で大量に使うので
「メタボ対策が医療費削減につながるかは怪しい」という声もあるのですが・・・


【追記】
と、医療や保健福祉については
国も財界も(役所の)財政も「費用効果を示せ」と言っているのですが

道路や箱物についても、費用効果出して欲しいものです。

草に覆われ、誰も行かないような場所にある農村公園（なんでそんなもん作るんだ農政）とか
観光客素通りの観光施設とか  

メタボ指導できぬ46％　扶養家族分「保健師不足」　朝日新聞(2007.12.18)

メタボリック症候群の人をみつけて生活習慣病を予防するため、来年4月から始める特定健康診査（特定健診）の保健指導で、実施主体の市区町村の国民健康保険（国保、全国約1800）の9割が、サラリーマンの妻らの指導について「対応不能」「できるかどうか未定」と答えていることが、厚生労働省の調査で分かった。保健師不足が主な理由で、実施に黄信号が出てきた。
特定健診は、健康保険法の改正で、来年度から40-74歳の全国民を対象に行われる。大企業の社員は健康保険組合、中小企業は政府管掌健康保険、自営業者らは市区町村国保が行う。ただ、サラリーマンが扶養する家族は、地元の国保が代行する。
(中略)

厚労省は、08年度から全国の自治体で保健師を8000人増やすよう総務省に求めているが、要求通りに増員が認められるかどうかは分からない。市区町村によっては十分な指導ができなくなる恐れがある。

特定健診・特定保健指導では、被扶養者の保健指導については、国保保健師(国保の運営主体は市町村であるため、実際は市町村保健師)が行うように言われているのですが、市町村保健師は国保加入者の対応で手一杯であり、社保や健保の被扶養者までは対応できないと答えている自治体が多いことがわかったそうです。

そこで、厚労省は総務省に対し、「8000人増員してくれ」と求めているのですが
(旧自治省が総務省に併合されているので、総務省に対し「自治体が保健師を雇えるよう交付金を調整してくれ」と頼んでいるという意味だと思います)
平成15年度の調査によると市町村保健師数は全国で2万1000人。ここ最近、保健師採用が増えていたので現在はもう少し多いと思いますが、それでも3-4割増の8000名が必要だとすると、現状では「全然足りていない」ということでしょうか？
介護保険改正による要支援の導入や、障害者自立支援法により、保健師の必要性は高まっているのですが、このご時世で総務省による財政的裏付けがない人員増は厳しいので、総務省さん！お願いします！

ただ、特定保健指導で話題になったように「今までの保健指導は効果がわかりにくい」という反省点(保健指導の評価が参加人数などであり、改善値など＝アウトカムまで情報をとっていなかった)があるため、費用効果を出していかない限りは、難しいかもしれないですね。

  

◇特定健診のペナルティー　泰阜村が反発　信濃毎日新聞(2007.11.11)

国が来年度、市町村国保や健康保険組合などの医療保険者に義務付ける生活習慣病対策の特定健診・保健指導で、実施率が低い保険者に負担金増額のペナルティーを科す仕組みに対し、効果への疑問から胃がんなどの集団検診をやめた下伊那郡泰阜村が反発を強めている。新制度は医療費抑制策の一環だが、代わりに訪問医療などに力を入れてきた同村の国民健康保険医療費は、長年低く推移している。村は健診などをしないことも含め検討中だ。

同村では1984年から3年連続で、胃がんの集団検診を受けた村民が胃がんの見落としで死亡。有効性を評価せずに続けるのはおかしいと、1989年度から集団検診をやめ、訪問医療や訪問介護を充実させてきた。健診受診の呼び掛けなどをする保健補導員も03年度から廃止した。

国保加入者の1人当たり医療費が都道府県別で最も低い長野県で、泰阜村は96年度は120市町村の中で低い方から18番目、81市町村となった昨年度は42番目だった。

松島貞治村長は「医療費がかさむ要因に終末期医療費のかかり過ぎがある。在宅死を支える体制を整えれば医療費は抑えられる」と説明し、ペナルティーを「地方分権の流れに反する」と批判。一方で「村の財政が切迫した今、余分な負担増は避けたい」とも話す。

厚生労働省保険局総務課は「長野県が医療費が低いのは事実で言い分は分かるが、全国一斉のスタートに理解を示してほしい」と言う。

新村拓・北里大教授(医療社会史)は「健診を受診しない人にもいずれペナルティーが科せられる可能性がある。健康でない人を排除する政策にもなりかねず、危険なやり方だ」と話している。

メタボそもそも論ですが、村長の「医療費がかさむ要因に終末期医療費のかかり過ぎがある。在宅死を支える体制を整えれば医療費は抑えられる」という発言も、至極真っ当ですし、厚労省自体が保険者(泰阜村は、国保の保険者)が「各の(被保険者の)特性にあった取り組みを行ってくれ」と求めているのが、特定健診・特定保健指導ですので、ここで、「全国一斉だから実施してくれ」というのは、ちょっと外れている気もします。

厚労省が示しているの判断基準は
「効果がでるまでには時間がかかるので、まずはその取り組みを評価する」と
健診率や特定保健指導実施率を指標にあげているので

国が基準を変える気がない以上は、たとえ医療費を安く抑えていても
(=特定健診・特定保健指導の最終的なアウトカムである医療費削減を達成していても)
ペナルティが与えられることになりそうってのは、本末転倒じゃないですか・・・厚労省さん。



◇参考リンク
○泰阜村
○村民の暮らしに根ざした独自の福祉・医療サービス　みちの情報なんでもあるあるネット
○期待される保健師活動～在宅福祉の村『泰阜』での考察～　NPO法人健康増進支援機構(KPI)
○泰阜村保健師・看護師座談会 村で高齢者福祉に取り組む (全国最先端の在宅福祉--泰阜村の実践をみる)
○「高齢者と住まい」の施策めぐり(43)高齢者福祉の村「泰阜村」から学ぶこと--変貌する高齢者世代と住まい方・終末期のあり方  

◇医療費：生活習慣病やがんの年代間伸び、「40-50代」最大1人当たり／東京　毎日新聞(2007.11.15)

都民1人当たりにかかった医療費のうち、生活習慣病やがんの年代間の伸びは、「40代から50代」が最も大きいことが、都福祉保健局が発表した医療費分析報告書で分かった。「40代からの予防の取り組みが重要」と結論づけており、来年3月までにまとめる都の医療費適正化計画にこうした分析結果を生かす方針だ。

40代以上の1人当たりの医療費の伸びを年齢階層別に見ると、生活習慣病の一つの高血圧性疾患は「40代から50代」が3.3倍に上ったが、50代以上では「50代から60代」(1.7倍)をはじめ、1倍台にとどまった。脳梗塞も「40代から50代」が3.3倍、胃がんも2.8倍と伸びが大きくなる傾向があった。

一方、05年度の都民医療費の総額は2兆8124億円で、このうち70歳以上の老人医療費が約4割の1兆1344億円に上った。都の人口の将来推計では、75歳以上の高齢者は05年の98万9000人から、25年には2倍超えの205万5000人になり、老人医療費の激増が予想される。

  

前回の記事「特定健診・特定保健指導情報(2)後期高齢者医療制度」が長くなってしまったので
分割した、後半です。

3．超おおざっぱな試算

某A県：人口200万人、後期高齢者は10%で20万人
　　　　　国保及び被用者保険の加入者は180万人(後期高齢者抜いただけ)
　　　　　県内後期高齢者(75歳以上)の一人あたり医療費が年間90万円

某B市：某A県の南部に位置する中規模自治体。
　　　　　人口10万人、後期高齢者は10%で1万人
　　　　　国保加入率は35%で後期高齢者をのぞくと20%
　　　　　所得によって窓口負担が変わってくるけど、1割負担とする

と適当に仮定して、国保の後期高齢者支援金負担をはじき出してみると･･･

A県の後期高齢者にかかる医療費は全体で年間1800億円。
窓口負担は1割なので180億円
残りをA県広域連合が負担するので1620億円。
国保及び被用者保険が負担する後期高齢者支援金は4割として、648億円

B市の国保加入者は2万人。180万人中の2万人なので全体の1.1%
648億円のうち1.1%を負担することになるので、支援金の基本は6億4800万円
　(支援金は加入者数で均等割だった･･･かな？)

○メタボ対策がうまく行って、10％減算でいいとなると
　6億4800万円が5億8320万円

○メタボ対策がうまく行かず、ペナルティの上限の10％加算まで加算されると
　6億4800万円が7億1280万円

なんと、B市国保が負担する支援金の差額は1億2960万円！
(前提がおもいっきり見当違いでしたら、ごめんなさい、コメントにて指摘してくださると助かります)

高齢化率や国保加入者の割合で、ペナルティの額は変わってきますが
単純に計算すると

5万人規模の自治体なら国保が負担する支援金の差額は6480万円。
50万人規模の自治体なら、差額は6億4800万円。

このご時世に、そんな負担増なんてやったら他の事業を削りまくらないと行けないので
どの保険者も必死にならざるを得ません。

これが、「ペナルティ」によるアメトムチです。多分。


P.S　後期高齢者の保険料について

A県広域連合の負担1620億円のうち1割は保険料で賄うことになっているので
162億円を20万人の後期高齢者が負担することになります。

被扶養者も負担することになるので、単純に20万人で割ると
一人あたり年間8万1000円。月額6750円の保険料となります。(年金から天引きするらしい)
ただ、与党PTや厚労省が凍結だの減免だのと、いろいろ言っているので
どうなるかは、まだわかりません。


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